Zdravotní pojištění a metodika stanovení bolestného

V tomto případě stanovení pojistného podle zákona č. 592/1992 Sb. a zákona č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění a zejména stanovení hodnot bolestného podle vyhlášky 353/2017 Sb. včetně metodiky Nejvyššího soudu.

1) Zdravotní pojištění řeší zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a doplnění některých souvisejících zákonů (část 1/2):

Podle § 4 jsou plátci zaměstnavatelé a stát a dále plátci podle § 5, kde patří: a) osoby s příjmy ze závislé činnosti, b) žáci a studenti s příjmy, c) osoby činné na základě dohody o provedení práce, d) členové družstev, e) osoby činné na základě dohody o pracovní činnosti, f) osoby provozující živnost a další.

Podle § 7 je stát plátcem pojistného prostřednictvím státního rozpočtu za: a) nezaopatřené děti, poživatele důchodů, c) příjemci rodičovského příspěvku, d) ženy na mateřské a osoby na rodičovské dovolené, e) uchazeči o zaměstnání (úřad práce), f) osoby pobírající dávku pomoci v hmotné nouzi a osoby s nimi společně posuzované,

Dále sem patří: g) osoby závislé dle stupně závislosti II. (středně těžká závislost), III. (těžká závislost) a IV. (úplná závislost), h) osoby ve výkonu trestu, detence a ochranného léčení, osoby invalidní ve třetím stupni nebo které dosáhly věku potřebného pro nárok na starobní důchod či osoby pečující o jedno dítě a další.

Podle § 8 povinnost platit pojistné vzniká pojištěnci dnem: a) nástupu zaměstnance do zaměstnání, b) zahájení samostatné výdělečné činnosti, c) pokud má v České republice trvalý pobyt a není za něj plátcem pojistného stát, d) u pracovního poměru včetně pracovního poměru sjednaného podle cizích právních předpisů.

Dále se tento zákon týká: e) služebního poměru, f) členů družstva, g) zaměstnanců činných na základě dohody o pracovní činnosti, h) osob pečujících o dítě, i) odsouzených ve výkonu ochranného opatření a další.

2) Pojistné řeší zákon ČNR č. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění, kde se řeší výše a způsob placení pojistného a penále stanovenou ve výši pojistného za zaměstnance hradí z jedné třetiny zaměstnanec, ze dvou třetin zaměstnavatel.

Podle § 2 výše pojistného činí 13,5 % vyměřovacího základu za rozhodné období (z toho zaměstnanec platí 4,5 % a zaměstnavatel za zaměstnance platí 9 %). Za výpočet zdravotního pojištění je zodpovědný zaměstnavatel. V případě zaměstnanců se odvody vypočítávají z hrubé mzdy.

Za každého zaměstnance tedy zdravotní pojišťovna musí obdržet 13,5 % z minimální mzdy (dále §3b). V roce 2017 se jednalo o částku 1 485 korun a v roce 2018 o částku 1 647 korun. Pokud se jedná o dohodu o pracovní činnosti, tak se zdravotní pojištění neplatí v případě, že je měsíční odměna 2499 korun a nižší.

Vyměřovací základ pro pojistné hrazené státem za osobu, za kterou je podle zvláštního předpisu (zákon č. 48/1997 Sb.) plátcem pojistného stát, se stanoví ve výši 7 177 korun za kalendářní měsíc k 1. lednu 2018 (Nařízení vlády č. 140/2017 Sb., o stanovení vyměřovacího základu u osoby, za kterou je plátcem pojistného na veřejné zdravotní pojištění stát).

U podnikatelů, živnostníků a OSVČ je vyměřovací základ pro výpočet zdravotního pojištění polovina zisku za předešlé účetní období (předchozí kalendářní rok), což je tedy 50 % příjmu z podnikání po odpočtu výdajů (§ 3a).

Výsledný vyměřovací základ se přepočítá na měsíce (§ 3a), (§ 7 odst. 1 a 2 zákona ČNR 586/1992 Sb., o dani z příjmů). Zdravotní pojištění OSVČ tedy činí 13,5 % z vyměřovacího základu, který ale představuje polovinu zisku. Jedná se tedy o 6,75 % ze zisku.

Pokud se v případě živnosti jedná o hlavní činnost, tak je OSVČ povinna hradit alespoň minimální pojistné, které od 1. ledna 2018 činí 2 024 korun měsíčně.

Zdravotní pojištění OSVČ – 2018:

https://www.vypocitejto.cz/finance/zdravotni-pojisteni-osvc.html

Podle § 14 nárok na vrácení přeplatku pojistného se promlčuje za 10 let od uplynutí kalendářního roku, v němž vznikl. Příslušná zdravotní pojišťovna je povinna vrátit přeplatek pojistného do jednoho měsíce, od dne, kdy tento přeplatek zjistila (penále).

Podle § 15 dlužné pojistné jsou osoby uvedené v předchozích ustanoveních povinny doplatit. Má-li plátce pojistného vůči zdravotní pojišťovně splatný závazek, je povinen ho splácet v tomto pořadí: a) pokuty, přirážka k pojistnému, c) nejstarší nedoplatky pojistného, d) běžné platby pojistného, e) penále.

Podle § 16 se právo vymáhat pojistné promlčuje ve lhůtě 10 let od právní moci platebního výměru, jímž bylo vyměřeno. Promlčecí doba tedy neběží po dobu řízení u soudu.

Podle § 18 penále činí 0,05 % z dlužné částky za každý kalendářní den, ve kterém některá z těchto skutečností trvala. To platí nejen pro plátce pojistného, ale i pro vracení penále ze strany pojišťovny. Penále se nepředepíše, nepřesáhne-li v úhrnu 100 korun za jeden den.

Například penále z částky 20 000 korun činí 10 korun denně, což je tedy 3 650 korun za rok. Žádost o prominutí penále se podává vždy u příslušné zdravotní pojišťovny. Každá platba penále se zaokrouhluje směrem nahoru. Pokud bych počítal s roční procentní sazbou (RPSN), tak s úrokem 18,85 % se bude jednat částku ve výši 3 770 korun.

Existuje také možnost prominutí penále (u VZP) podáním žádosti o odstranění tvrdosti. Podle § 26 se řeší pokuty, kde může příslušná zdravotní pojišťovna uložit plátci pojistného pokutu až do výše 50 000 korun za jednotlivé nesplnění nebo porušení povinnosti (porušení pravidel při kontrole dle § 22 odst. 3 písm. a) a b), či porušení povinnosti plátců pojistného § 24 odst. 2 a 3, § 25 a § 28 větě druhé).

Přílohy:

a) Věkové skupiny pojištěnců pro přerozdělování pojistného podle indexů

b) Podrobná úprava systému přerozdělování

Odkaz: https://www.zakonyprolidi.cz/cs/1992-592

1) Zdravotní pojištění řeší zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a doplnění některých souvisejících zákonů (pokračování – část 2/2):

Podle § 10 mají zaměstnavatelé povinnost nejpozději do 8 dnů provést u příslušné pojišťovny oznámení o: a) nástupu zaměstnance, b) změně zdravotní pojišťovny zaměstnancem, c) skutečnosti rozhodné pro povinnost státu platit za zaměstnance pojistné. Živnostenské úřady dále předají tyto údaje zdravotní pojišťovně.

Podle § 11 má pojištěnec právo: a) na výběr zdravotní pojišťovny (opakovaně jednou za 12 měsíců), b) na výběr poskytovatele zdravotních služeb, c) na časovou a místní dostupnost hrazených služeb, d) na poskytnutí hrazených služeb v rozsahu a za podmínek stanovených tímto zákonem, e) na léčivé přípravky a potraviny.

Dále má pojištěnec právo: f) na poskytnutí zdravotní péče dle zákona, g) na poskytnutí informací od zdravotní pojišťovny, h) podílet se na kontrole poskytnuté zdravotní pojišťovnou. Také samozřejmě na úhradu náklad na zdravotní péči čerpanou v cizině či uhrazení částky přesahující limit pro doplatky za předepsané částečně hrazené léčivé přípravky nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely atd.

Pojištěnec je podle § 12 povinen: a) hradit pojistné a plnit oznamovací činnost, b) sdělit zaměstnavateli zdravotní pojišťovnu, c) podrobit se na vyzvání preventivním prohlídkám, d) dodržovat opatření směřující k odvrácení nemocí, e) vyvarovat se jednání poškozující vlastní zdraví, f) prokazovat se při poskytování zdravotních služeb platným průkazem vydaným příslušnou pojišťovnou atd.

Podle § 13 až § 15 se řeší zdravotní péče, která se hradí (např. zdravotní péče diagnostická, rehabilitační a ošetřovatelská aj) či nehradí (podpůrné, doplňkové, nemají důkazy o účinnosti aj) ze zdravotního pojištění na území České republiky. V tomto případě je nutné zalistovat v jednotlivých přílohách k tomuto zákonu č. č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a doplnění některých souvisejících zákonů

Přílohy: a) Seznam zdravotních výkonů ze zdravotního pojištění nehrazených nebo hrazených jen za určitých podmínek (neuvedené jen z 75 % ceny zdravotnického prostředku v provedení nejméně ekonomicky náročném), b) Seznam skupin léčivých látek, c) Seznam zdravotnických prostředků, d) Seznam stomatologických výrobků, e) Indikační seznam pro lázeňskou léčebně rehabilitační péči.

Odkaz: https://www.zakonyprolidi.cz/cs/1997-48

Poskytování zdravotní péče mimo Českou republiku

Pokud se jedná o poskytování nezbytné zdravotní péče mimo ČR, tak ta je sice poskytována v zemích Evropské unie nebo v ostatních zemích na základě dvoustranných mezinárodních dohod o spolupráci v oblasti zdravotnictví obsahujících ustanovení o bezplatně poskytované zdravotní péči, kterými je Česká republika vázána, ale co patří nebo nepatří do nezbytné zdravotní péče, je právě určováno právními předpisy jednotlivých států.

S kartičkou zdravotní pojišťovny vás i v zahraničí ošetří zdarma, má to ale omezení

Odkaz: https://www.novinky.cz/finance/375535-s-kartickou-zdravotni-pojistovny-vas-i-v-zahranici-osetri-zdarma-ma-to-ale-omezeni.html

Informace, které se týkají čerpání zdravotních služeb v členských státech Evropské unie poskytuje vnitrostátní kontaktní místo, kterým je subjekt, který byl pro oblast zdravotního pojištění určen jako styčné místo podle koordinačních nařízení (kontaktní místo). Ministerstvo zdravotnictví sděluje název a kontaktní údaje kontaktního místa Evropské komisi a zveřejňuje je na úřední desce a ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví.

Mezinárodní smlouvy – Dvoustranné dohody o spolupráci v oblasti zdravotnictví a Dvoustranné smlouvy sociálním zabezpečení

Odkaz: www.mzcr.cz/obsah/mezinarodni-smlouvy_2632_22.html

Podle § 16a regulační poplatky hradí pojištěnec nebo jeho zákonný zástupce, ve výši 90 korun za využití lékařské pohotovostní služby. Regulační poplatek se neplatí, pokud ošetřující lékař shledal, že stav pojištěnce vyžaduje hospitalizaci nebo prokáže-li se pojištěnec potvrzením vydaným orgánem pomoci v hmotné nouzi o dávce (nesmí být starší než 30 dnů).

Podle § 16b se řeší limity doplatků na léčiva a potraviny pro zvláštní lékařské účely. Pokud limit překročí 5 000 korun, u dětí mladších 18 let a pojištěnců starších 65 let, ve výši 1 000 korun a u pojištěnců starších 70 let, ve výši 500 korun. Do limitu se nezapočítávají doplatky na částečně hrazené léčivé přípravky nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely obsahující léčivé látky určené k podpůrné nebo doplňkové léčbě. Seznam léčivých látek určených k podpůrné nebo doplňkové léčbě stanoví Ministerstvo zdravotnictví vyhláškou.

Vyhláška č. 63/2007 Sb., o úhradách léčiv a potravin pro zvláštní lékařské účely

Přílohy: a) Léčivé přípravky, včetně individuálně připravovaných léčivých přípravků, radiofarmak a transfúzních přípravků, a potraviny pro zvláštní lékařské účely plně hrazené ze zdravotního pojištění, výše úhrad léčivých látek a výše úhrad potravin pro zvláštní lékařské účely, b) Omezení a symboly stanovující podmínky předepisování léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely hrazených ze zdravotního pojištění.

Odkaz s přílohami: https://www.zakonyprolidi.cz/cs/2007-63

Vyhláška č. 385/2007 Sb., o stanovení seznamu léčivých látek určených k podpůrné nebo doplňkové léčbě

Odkaz s přílohou: https://www.zakonyprolidi.cz/cs/2007-385

Podle § 18 se řeší poskytování hrazených služeb jako například dále: § 22 zvláštní ambulantní péče, § 28 zdravotnická záchranná služba a pohotovostní služby, § 29 preventivní péče (§ 30 vyšetření a prohlídky prováděné v rámci opatření proti infekčním onemocněním), § 31 dispenzární péče, § 32 poskytování léčivých přípravků a zdravotnických prostředků (vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 61/1990 Sb., předpis zrušen zákonem č. 372/2011 Sb.).

Dále ještě například: § 33 léčebné rehabilitační péče, § 34 péče v odborných dětských léčebnách a ozdravovnách, § 35a transplantace tkání a orgánů, § 36 přeprava a náhrada cestovních nákladů (přeprava pojištěnce na území ČR vozy zdravotnické služby), § 38 posudková činnost (zejména dočasné pracovní neschopnosti) a podle § 39 prohlídka zemřelého pojištěnce a pitva.

Další zákony se zabývají například: § 39a až § 39g regulací cen a úhrad léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely, § 40 zdravotní pojišťovny, § 42 kontrola. Podle § 44 pokuty a přírážky k pojistnému (za nesplnění oznamovací povinnosti zdravotní pojišťovna může uložit pokutu pojištěnci až do výše 10 000 korun a zaměstnavateli až do výše 200 000 korun).

Podle § 45a se řeší přestupky zdravotní pojišťovny: a) nezveřejněním smlouvy, b) neuvedením seznamu smluvních poskytovatelů, c) neuvedením přehledu zdravotnických pracovníků poskytujících hrazené služby, d) uzavřením smlouvy v rozporu se zákonem. Za přestupky lze uložit pokutu 100 000 až 10 000 000 korun.

Odkaz: https://www.zakonyprolidi.cz/cs/1997-48

3a) Vyhláška 353/2017 Sb., Vyhláška o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2018

Odkaz: https://www.zakonyprolidi.cz/cs/2017-353

3b) Vyhláška č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami

Přílohy: a) Vyhláška, b) Vysvětlení základních pojmů, c) Obecná pravidla při vykazování výkonů, d) Výkony klinických vyšetření, e) Další pravidla pro vykazování výkonů řazená podle jednotlivých autorských odborností, d) Ošetřovací dny, e) Kategorie pacienta v ústavní péči, f) Úhrada nepřímých nákladů, g) Doprava a náhrady cestovních nákladů, h) Seznam výkonů.

Odkaz: https://www.mzcr.cz/dokumenty/novela-vyhlc-sb-kterou-se-vydava-seznam-zdravotnich-vykonu_2411_999_3.html nebo https://www.zakonyprolidi.cz/cs/1998-134

Metodika bolestného podle Nejvyššího soudu:

Hodnota jednoho bodu bolestného pro rok 2018 činí 295,04 korun (jeden bod se počítá jako 1 % z celkové průměrné mzdy, tj. 29 504 korun). Nejvyšší soud vydal metodiku k náhradě nemajetkové újmy na zdraví (bolest a ztížení společenského uplatnění) podle § 2958 občanského zákoníku.

Například: Ztráta zubu 20 bodů, zlomenina žebra 20 bodů (bez dislokace 40, s dislokací 80), traumatický pneumotorax (jednostranný 75, oboustranný 150), zlomenina kyčelní kosti 150, zlomenina těla lopatky 30, zlomenina krčku lopatky 40, zlomenina nadpažku nebo zobákovitého výběžku lopatky 60, zhmoždění stehna 15.

Zlomenina jednoho distálního článku jednoho prstu: palce nebo ukazováku 25, jiného prstu 30, zlomeniny více článků jednoho prstu: palce a ukazováku bez dislokace 30, s dislokací 35, jiného prstu bez dislokace 35 a s dislokací 40, zlomeniny více článků prstu: bez dislokace 45 a s dislokací 50.

Více na: www.nsoud.cz/JudikaturaNS_new/ns_web.nsf/Metodika

Výpočet bolestného:http://nahradyskod.cz/vypocet-vyse-bolestneho/

Další související předpisy:

4) Vyhláška č. 59/1997 Sb., kterou se stanoví indikační seznam pro zdravotní péči v odborných dětských léčebnách (Obsahuje přílohu).

Odkaz: https://www.zakonyprolidi.cz/cs/1997-59

5) Vyhláška č. 618/2006 Sb., kterou se vydávají rámcové smlouvy

Odkaz: https://www.zakonyprolidi.cz/cs/2006-618

6) Vyhláška č. 384/2007 Sb., o seznamu referenčních skupin

Odkaz: https://www.zakonyprolidi.cz/cs/2007-384

7) Vyhláška č. 376/2011 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění

Odkaz: https://www.zakonyprolidi.cz/cs/2011-376

8) Nařízení vlády č. 307/2012 Sb., o místní a časové dostupnosti zdravotních služeb

Odkaz: https://www.zakonyprolidi.cz/cs/2012-307

9) Vyhláška č. 2/2015 Sb., o stanovení odborných kritérií a dalších náležitostí pro poskytování lázeňské léčebné a rehabilitační péče

Odkaz: https://www.zakonyprolidi.cz/cs/2015-2

Závěrem

a) Zdravotní pojištění povinně platí zaměstnanci, zaměstnavatelé a OSVČ. Za zaměstnance zdravotní pojištění odvádí zaměstnavatel (z toho 4,5 % zaměstnanec a 9 % zaměstnavatel). Pokud se jedná o studenty, osoby evidované na úřadech práce a lidi, kterým byl starobní důchod přiznán, tak za tyto osoby odvádí zdravotní pojištění stát.

Odkaz: https://www.vypocitejto.cz/finance/zdravotni-pojisteni-osvc.html

b) Hodnota jednoho bodu bolestného pro rok 2018 činí 295,04 korun (jeden bod se počítá jako 1 % z celkové průměrné mzdy, tj. 29 504 korun). Nejvyšší soud vydal metodiku k náhradě nemajetkové újmy na zdraví (bolest a ztížení společenského uplatnění) podle § 2958 občanského zákoníku.

Odkaz: http://nahradyskod.cz/vypocet-vyse-bolestneho/

Náhrada škody za pracovní úraz či autonehodu zahrnuje ušlou mzdu, věcnou škodu, náklady spojené s léčením úrazu a v neposlední řadě také bolestné. Nárok opadá vlastním zaviněním porušením povinnosti vyplývajících z předpisů a pokynů nebo kvůli opilosti či požití jiných návykových látek. Náhrada škody se vztahuje i na pracovní úrazy na služební při služební cestách (nesmí se ale jednat o zranění při sexu).

c) Penále je ve výši 0,05 % z dlužné částky za každý kalendářní den, takže z částky 20 000 korun činí penále 10 korun denně, což je tedy 3 650 korun za rok. Žádost o prominutí penále se podává vždy u příslušné zdravotní pojišťovny. Každá platba penále se zaokrouhluje směrem nahoru. Pokud bych počítal s roční procentní sazbou (RPSN), tak s úrokem 18,85 % se bude jednat částku ve výši 3 770 korun.